Déclaration de sinistre

Vous avez la possibilité de déclarer un sinistre en remplissant le formulaire ci-dessous.

Important : Nous vous rappelons que tout sinistre doit nous être déclaré dans les 5 jours après sa survenance (sous 48h si vol), soit par téléphone (03 25 87 57 22), mail (contact@ab2a.fr), courrier ou en remplissant le formulaire ci-dessous. Tout remplacement d’appareil peut faire l’objet d’un dépôt de dossier auprès de la Sécurité Sociale. Nos remboursements sont effectués dès réception de l’ensemble des documents.

Nom & Prénom de l'adhérent

Numéro de l'adhérent

Adresse mail

Téléphone

Adresse

Code postal

Ville

Nom & Prénom de la personne appareillée

Date de naissance

Date d'achat de l'appareil accidenté

Numéro de l'appareil accidenté

Numéro de sécurité sociale

Nom et adresse de ma complémentaire santé

Date et circonstance de l'accident

Selon vous, y a-t-il un tiers responsable ?

Oui Non

Si oui quelle est son adresse ?

Pour le règlement du dossier, il faudra joindre (dans un second temps) :
• Facture du nouvel appareil de remplacement,
• décompte du remboursement Sécurité Sociale, décompte du remboursement mutuelle, si ils existent
• certificat de dépôt de plainte (en cas de vol uniquement).

ATTENTION : En cas de sinistre si besoin, les appareils ou documents s’y rapportant devront pouvoir être mis à la disposition de nos experts. Toutes fausses déclarations peuvent entraîner la nullité du contrat. Code des assurances : art. L-113.8 et L-113.9